6.4.3: Assistenza sanitaria

6.4 Verso il benessere

Assicurare l’assistenza sanitaria ad un miliardo e 350 milioni di persone in un paese che fino a ieri aveva “le pezze al culo” come si suole dire, è sempre stata problematico in Cina. I comunisti conquistarono nel '49 un paese devastato da anni e anni di guerra, con una base industriale in rovina e dove povertà, malnutrizione, epidemie e malattie endemiche esistevano ancora su larga scala. I cinesi hanno dimostrato al mondo che sotto il socialismo è possibile per una nazione poverissima raggiungere un'assistenza sanitaria di base non solo per la città ma anche per la popolazione rurale, fornire istruzione a tutti, per garantire non solo la sicurezza alimentare ma uno standard di vita decente per coloro che erano i più poveri nella vecchia società.  "Tutti gli analisti di sviluppo della storia cinese nell'ultimo mezzo secolo, anche quelli ostili al socialismo, sono costretti comunque a malincuore, ad accettare che, in termini di indicatori di sviluppo umano, sicurezza alimentare, progressi nel campo della salute e dell'istruzione, nella diminuzione della povertà, insomma nel promuovere il benessere delle persone - il record è eccezionale, in realtà migliore di quella di  paesi capitalisti sviluppati con 10 volte il reddito pro capite della Cina. Tutte le economie socialiste, tra cui Cuba, naturalmente, hanno ottimi risultati in questo senso, ma il caso della Cina acquisisce importanza a causa della enormità dei problemi che sono stati affrontati e dell'enorme dimensione della popolazione che ne ha beneficiato" (Patnaik 1999). Sostiene l'indiano Patnaik che la base di questo miglioramento per il passato è stata proprio la socializzazione della proprietà, che ha consentito un fondo di benessere collettivo da istituire, come anche le politiche di distribuzione egualitaria, in particolare per quanto riguarda il cibo e altre necessità. Il trattamento medico, spesso rudimentale era ampiamente disponibile a tutti i suoi cittadini. Erano oltre un milione i "medici scalzi" diplomati delle scuole medie di solito con un corso di pronto soccorso, oppure giovani studenti mandati, dopo 1-2 anni di formazione a gestire gli ambulatori di campagna che giravano tra i villaggi offrendo esami prenatali e aggiustando arti rotti. Il servizio, per cui si doveva pagare una modesta quota assicurativa, ha contribuito a debellare quasi tutte malattie a trasmissione sessuale migliorando lo stato della salute con campagne di immunizzazione di massa; lebbra, peste e schistosomiasi furono virtualmente sradicate: si condussero campagne contro la tossicodipendenza dall'oppio, prevenzione e l'igiene pubblica erano le priorità, migliorò l'igiene delle acque e la qualità dell'alimentazione portando quasi al raddoppiamento dell'aspettativa di vita del paese da 35 a 66 anni tra il 1949 e il 1978. Nello stesso periodo il tasso di mortalità infantile da oltre il 250 per mille, ossia la morte di un bambino ogni quattro,  fu portato sotto il 40 per mille (Forney 2003). La conferenza internazionale sull’assistenza sanitaria primaria di Alma Ata (1978)  riconobbe nella sanità cinese post rivoluzione una delle esperienze migliori di sempre, portandola come esempio per il mondo intero e come modello da seguire per i paesi in via di sviluppo (Moreton s.d.).

Medici dai piedi scalzi

Ma nonostante i grandi miglioramenti ai tempi di Mao, l’assicurazione sanitaria era gratuita per i lavoratori dello stato ma non per quelli delle Comuni. Solo il 20% della popolazione era coperta dall’assistenza sociale (Egido 2006). I contadini dovevano pagare un’assicurazione sanitaria. "La sanità infatti era stata sempre a pagamento. Anche nei tempi più comunisti, quando il maoismo era una fede religiosa ancor più che una ideologia, la sanità era gratuita solo per quella minoranza di persone che risiedeva in città registrata presso una delle unità di lavoro statali. Il resto del paese, quel 90% di contadini nelle campagne, doveva accontentarsi dei “medici scalzi”, un misto di autentici e magari anche bravi medici tradizionali cinesi, più dei praticoni, dei guaritori d’accatto, infermieri promossi sul campo eccetera. Con le riforme la sanità si è andata professionalizzando, si è specializzata e i medici scalzi sono presto spariti. Gli ospedali, che prima erano riserva esclusiva dei lavoratori registrati, sono stati aperti a tutti, o almeno tutti quelli che potevano e possono pagare. Sono scomparsi i medici scalzi, gli ospedali sono rimasti pubblici ma sono diventati gestiti come enti privati, hanno cominciato a fare soldi, ed è anche iniziata la corsa di tutti verso la migliore sanità che si può comprare (Sisci 2009)".

E’ chiaro che non si poteva però andare avanti così. La Cina ha iniziato a riformare il sistema sanitario nel 1992 per porre fine ad un sistema estremamente oneroso che richiedeva al governo di coprire oltre il 90% della spesa sanitaria cinese, ma aveva portato il collasso di molte strutture rurali (CRI 2009). Ancora nel 2001 uno studio condotto in 4000 ambulatori rilevava che 2/3 non tenevano registri dei pazienti e solo metà avvevano attrezzi chirurgici sterilizzati. Questo avveniva soprattutto nelle zone rurali dove ad esempio la mortalità infantile è quattro volte più alta che nelle grandi città. Anche nella città della Cina, dove gli ospedali ricevono un maggiore sostegno del governo, l'UNICEF stimava che gli ospedali producessero circa la metà del denaro necessario per pagare gli stipendi dei medici attraverso la vendita di medicinali. Nella maggior parte delle aree veniva coperto solo il 30% delle spese mediche. Lasciando il lato dell'offerta del sistema sanitario invariato, gli ospedali rurali dovevano ancora sostenersi con la vendita di medicine. Vi era una relativa autonomia finanziaria delle strutture ospedaliere, che potevano e anzi dovevano per sopravvivere generare e reinvestire profitti. Il finanziamento era di tipo imprenditoriale, agli ospedali veniva detto che dovevano finanziare alcune delle loro proprie spese. I pazienti erano chiamati a pagare per alcune delle loro cure. Il prezzo della maggior parte delle prestazioni sanitarie tuttavia non era libero, bensì veniva stabilito da un ufficio delle finanze di stato ed aggiustato a livello regionale in base alle condizioni locali. Nell'intento di favorire l'accesso alle cure, questi prezzi erano fissati per legge a livelli assai bassi, spesso sottocosto. Stando così le cose però l'ospedale non poteva sopravvivere finanziariamente se non grazie a due eccezioni alla regola, ovvero due categorie i cui prezzi fossero realistici e non sottocosto. Tali eccezioni erano rappresentate dai farmaci e dalle nuove tecnologie. Siccome i finanziamenti governativi per gli ospedali erano stati ridotti, questi hanno alzato le loro tariffe in modo aggressivo facendo diventare la farmacie il loro più importante centro di profitto, portando talvolta a accuse di abusi sulle ricette mediche.  L'accessibilità alle cure per i più poveri veniva facilitata con sistemi di pagamento rateale e con la politica del "canale verde" per i casi più gravi ("prima curare, poi farsi pagare"). "Entrambi i sistemi sono però stati ampiamente abusati da pazienti o dai familiari per evitare del tutto qualsiasi forma di pagamento" (Cortassa 2002). Il costo delle cure, molto basso [1] a confronto degli standard occidentali, non era sempre alla portata di una parte importante di cittadini soprattutto in campagna (Cortassa 2002). 
Si sono fatte diverse sperimentazioni. Medici Senza Frontiere (MSF) ha formato medici di villaggio e ostetriche per il trattamento di lievi ferite e malattie con uno stock di base di medicine, facendo riferimento in casi gravi in un ospedale di borgata. Inoltre, MSF introdusse un regime di pagamenti che sembravano funzionare: si richiedeva ad ogni villaggio di classificare la popolazione a seconda che essa potesse pagare completamente, la metà o per nulla le medicine. Il ricavato della vendita dei farmaci aiutava a sovvenzionare le cure primarie per i più poveri, mentre i MSF pagavano 9 dollari di stipendio mensile ai medici di villaggio. Il sistema eliminava l'incentivo per i medici di alzare i prezzi delle medicine per coprire le loro spese (Forney 2003).
Il sistema di protezione sociale a partire dalla sanità non era più all’altezza e doveva tenere il passo con con i bisogni di una società sempre complessa. Ormai, in particolare nelle grandi città, si iniziava porsi il problema di soddisfare non solo dei bisogni primari. Bisogna ricordare che la Cina si è interessata, ad esempio, all’esperienza delle regioni italiane più avanzate in materia di costruzione di un sistema socio-sanitario pubblico (Graziosi 2007). Oggi l’assistenza sanitaria è gratuita per i lavoratori dello stato e pagata in gran parte dai datori di lavoro, per i lavoratori delle aziende private. La povertà dovuta a malattie è un ostacolo allo sviluppo delle regioni rurali cinesi. La Cina ha iniziato, dopo il 2000, a introdurre nelle campagne le cooperative mediche che permettono ai contadini di farsi rimborsare dopo avere ricevuto assistenza medica. Lo Schema Medico Cooperativo Rurale del 2003 è uno strumento assicurativo volontario su base familiare. Gestito a livello locale, viene finanziato dall’utente e dal governo. L’applicazione sperimentale, iniziata nel 2003, ha avuto un notevolissimo successo. Nel 2004 erano 156 milioni gli assicurati, nel 2006 erano 410 milioni ossia il 33% della popolazione delle campagne e nel 2008 è arrivata ben presto a coinvolgere 730 milioni di abitanti delle campagne. Entro il 2010 era previsto il coinvolgimento tutti gli abitanti della campagne. I contadini versavano la favolosa somma di 1 euro l’anno e il resto vieniva messo dallo stato o dalle amministrazioni locali. Nel mentre venivano tenuti corsi per migliorare il livello dei lavoratori della sanità. La regola comunque è prima curare e poi eventualmente pagare. L’opposto di quello che si fa in USA. Comunque per paesi come l’India il sistema sanitario cinese è un sogno. “La Cina ha fatto passi da gigante negli ultimi 5 anni” scriveva Raviglione su PeaceReporters già nel 2007 “grazie al vice ministro della sanità Wang Longde, e con la mobilizzazione dei governi provinciali onde facilitare l’approccio ai servizi comunitari, la Cina ha raggiunto gli obiettivi globali dell’Assemblea Mondiale della Sanità e li ha superati (Sostanziale 2007)".

Per il ministro della sanità del tempo, Gao Qiang, già nel 2005 le condizioni di salute del popolo cinese hanno raggiunto gli standard medi dei paesi sviluppati. La Cina aveva già stabilito un servizio sanitario di base che copriva sia le aree urbane che quelle rurali. Nel 2005 la Cina aveva 300.000 ospedali che assieme ad altre istituzioni sanitarie coprivano interamente la nazione. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità in Cina le condizioni sanitarie sono avanzate per un paese in via di sviluppo e ha ha elogiato la Cina per i suoi notevoli sforzi, efficaci per "proteggere la salute della maggior parte degli abitanti del paese più popoloso del mondo ai costi più bassi" (Chen Zhu 2007). Gli indicatori cinesi di qualità della vita sono meglio sviluppati che in certi paesi con reddito procapite superiore (Health condition 2005). "La Cina ha il servizio di salute pubblica più diffuso nel mondo, che copre l'intera popolazione. Fornisce servizi per la salute, dallo sviluppo della medicina moderna, combinata con le antiche tradizioni del proprio sviluppo culturale" (Gandásegui 2005). Purtuttavia permanevano notevoli differenze nel trattamento sanitario tra città e campagna e le difficoltà non erano ancora state risolte sebbene fossimo di fronte a un miglioramento della sanità testimoniato proprio dall’aumento delle aspettative di vita (sono maggiori che in Russia e nei paesi dell’ex URSS). La speranza di vita è salita da 66 anni, nel 1980 ai 75 attuali e a oltre 82 nelle città di Pechino e Shanghai.

Ad esempio un paese avanzato come gli Stati Uniti è classificato 41° posto al mondo per tasso di mortalità infantile e 46° per l'aspettativa di vita totale. L'Organizzazione per la Cooperazione Economica e lo Sviluppo (OCSE) ha rilevato che gli Stati Uniti sono male classificati in termini di anni di vita potenziale persi (Years of Potential Life Lost), una misura statistica di anni di vita persi al di sotto dell'età di 70 anni che erano suscettibili di essere salvati dall’assistenza sanitaria (Prasad 2011).

Speranza di vita in Cina
Anno	Speranza di vita in anni
1949	35
1957	50
1975	64
1980	65
1999	69
2000	71,4
2007	73,18
2012	74,99

Il tasso di mortalità alla nascita è diminuito dal 40 per mille nel 1980, al 29,2 del 2002, al 21.16 del 2005, al 18,1 del 2007 al 12,1 per mille del 2011 di gran lunga inferiore rispetto alle medie del Terzo Mondo (China Breves 2013). Si pensi che nel Tibet era ben oltre il 400 per mille nel 1951. La mortalità materna (che impatta direttamente sulla mortalità infantile) è scesa dal 53 per 100.000 bimbi nati vivi nel 2000 a 36,6 nel 2007 - ben al di sotto le medie del Terzo Mondo di 440 ogni 100.000 nati vivi. Basandosi sui dati del ministero della sanità cinese e dell'Oms, nel periodo di 14 anni che va dal 1981 al 1995 è possibile verificare che il miglioramento della mortalità infantile è stato del 47,9% nelle aree urbane, e dell' 8,5% nelle campagne per le quali c'è tuttora molto da fare. Vi è stata inoltre una significativa riduzione della denutrizione: nel 1981 circa il 30% della popolazione cinese era denutrita che è scesa al 12% el 1997, tra il 1990 e il 2005 la prevalenza di bambini sottopeso è scesa dal 19,1% al 6,9% e l’arresto della crescita nei bambini di età inferiore a cinque anni è scesa dal 33,4% al 10,5%. La maggiore riduzione della malnutrizione infantile ha avuto luogo nella Cina rurale (Mohideen 2010).

Un sistema sociale legato alle assicurazioni di vecchiaia, di disoccupazione e di malattia e alla garanzia del minimo vitale finanziato dalle imprese è stato formato per l’essenziale. Questo sistema gioca un ruolo nella riforma delle imprese e nel mantenimento della stabilità sociale.

Dopo la prima riforma del 2003 si è cominciato a discutere di una nuova riforma che tenesse conto dell'esperienza maturata e delle nuove esigenze: Scrive Francesco Sisci: "Ma il governo intende mettere in piedi su nuove basi tutto il sistema sanitario nazionale. Dal 2008 è operativo un mega piano di riforme sanitarie dove si annunciava già nel 2007 l'investimento di 850 miliardi di yuan (oltre 90 miliardi di euro) nell’arco di tre anni. Le riforme dovevano migliorare la copertura sanitaria di base con un sistema di medicine basilari coperto dalle assicurazioni mediche. Inoltre sarebbero aumentata la rete di ambulatori locali e iniziata la riforma pilota per gli ospedali pubblici. La sanità in Cina è sempre stata di competenza statale ma veniva gestita in modo parzialmente privatistico. Cioè per andare in ospedale si doveva avere una polizza medica con una normale azienda di assicurazioni (in generale statale) oppure pagare l’assistenza in contanti" (Sisci 2008).

"Il servizio sanitario pubblico non dovrebbe essere un peso per la società, ma un aspetto importante dello sviluppo sociale", dichiarava il ministro della sanità proponendo nel 2007 il nuovo piano di riforma. Il piano afferma che è responsabilità del governo svolgere un ruolo dominante nella fornitura dell'assistena sanitaria pubblica e dell'assistenza medica di base. Il sistema sanitario è stato riformato attraverso un mix di proposte di otto organizzazioni tra cui l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la McKinsey, la Banca Mondiale, il Centro per la ricerca e lo sviluppo del Consiglio degli Affari di Stato e di quattro università cinesi che avevano presentato le loro proposte per la riforma al ministro nel corso di due anni (Sanità 2007). L'assistenza sanitaria viene pagata per il 30 per cento dagli individui (che possono sottoscrivere un'assicurazione sanitaria globale), il governo locale sovvenziona il 20 per cento, il governo della contea sovvenziona il 25 per cento e il governo provinciale un altro 25 per cento (Yechury, Sitaram 2006).

In una forma inedita di democrazia telematica e' stato messo in rete il "Piano di riforma del sistema medico e farmaceutico". Per un mese i cittadini sono stati interpellati per conoscere le loro opinioni su un provvedimento che li riguarda direttamente. Dopo un mese sono pervenute 17.000 risposte hanno cportato una serie di critiche. Sebbene largamente previste, hanno colpito per la loro franchezza (Forchielli 2008).

Il Consiglio di Stato cinese, ha approvato la riforma sanitaria, ed ha promesso di spendere 850 miliardi di yuan (123 miliardi di dollari) entro il 2011 per fornire assistenza medica universale a 1,3 miliardi di abitanti del paese. Secondo il piano di riforma, le autorità dovrebbero adottare misure per garantire la sicurezza medica di base a tutti i cinesi nelle aree urbane e rurali, migliorare gli standard qualitativi negli ospedali pubblici, migliorare la qualità dei servizi medici rendendoli maggiormente accessibili e convenienti per la gente comune (Moreton s.d.).

In particolare si prevedeva di:
- Aumentare la quantità di popolazione rurale e urbana oggetto del sistema di assicurazione medica di base attraverso il nuovo sistema di cooperazione medica rurale, portandolo almeno al 90 per cento entro il 2011. Ogni persona coperta da questo sistema avrebbe ricevuto una sovvenzione annuale di 120 yuan dal 2010.
- Costruire un sistema di medicina di base che include un catalogo di farmaci necessari ,prodotti e distribuiti sotto il controllo del governo, a partire dal 2009. Tutte le medicine incluse sarebbero coperte dall'assicurazione medica, stabilendo una speciale amministrazione per il sistema. Il piano include un forte intervento da parte dei funzionari del governo.
- Migliorare i servizi di base delle stituzioni mediche, in particolare gli ospedali a livello di contea, le cliniche di borgata o dei villaggi remoti e centri sanitari comunitari nelle città meno sviluppate.
- Fornire via via servizi sanitari pubblici similinelle aree rurali e urbane del paese.
- Avviare un programma pilota a partire dal 2009 per la riforma degli ospedali pubblici in termini di amministrazione, gestione e supervisione, al fine di migliorare la qualità dei loro servizi (China passes 2009.)

Tra il 2011 e il 2012 l'intera popolazione urbana e rurale avrebbe dovuto usufruire dell'assistenza sanitaria di base, con un notevole innalzamento della copertura sanitaria e igienica e del livello dei servizi, la riduzione del peso delle spese sanitarie della popolazione e l'attenuazione del problema della difficoltà di accesso alle cure in particolare quelle con alti costi (CRI 2009). "Questo piano pone l'accento sull'uguaglianza, ossia indica come obiettivo della riforma la garanzia dei diritti sanitari fondamentali per la maggior parte della gente. Si può dire che sia per la costruzione del sistema di assistenza sanitaria di base, che per la costruzione del sistema farmaceutico di base e del sistema dei servizi igienici di base, l'obiettivo fondamentale è il diritto dei cittadini alla sanità. Se il piano verrà applicato, le più favorite saranno le persone comuni, soprattutto la gente con basso reddito e i più deboli" (CRI 2009). "Verrà costruito il sistema di garanzia della produzione e fornitura dei farmaci generici secondo il principio di necessità della prevenzione, della cura e del prezzo ragionevole, applicando l'acquisto tramite l'appalto e unificando la distribuzione, così da ridurre gli anelli intermedi e garantire i farmaci generici ad un prezzo regionevole a disposizione della popolazione. Inoltre, tutti i farmaci generici saranno inseriti nell'elenco del rimborso dell'assicurazione sanitaria, la cui proporzione è evidentemente superiore a quello dei farmaci non generici." (Forchielli 2008). Come in tanti altri paesi del mondo, la riforma del sistema sanitario tende a superare gli ostacoli principali sulla strada della modernizzazione della Cina. La vice direttrice del Centro di ricerca sull'igiene e lo sviluppo dell'Istituto di Pubblica Amministrazione dell'Università Tsinghua, Hu Linlin, ha affermato che il nuovo piano della riforma sanitaria sancisce ulteriormente il passaggio della riforma dall'"orientamento di mercato" all'"orientamento governativo" (Forchielli 2008).

Le 4.000 aziende del settore sanitario saranno incoraggiate a fondersi, nell'intento di raggiungere economie di scala e ridurre i costi. La maggioranza di esse dovrà produrre medicinali di base, per i quali i brevetti e le royalty non costituiscono un ostacolo significativo. Le più sofisticate si concentreranno su R&D, con l'obiettivo di fornire l'innovazione alle società del primo gruppo. La strategia e' tesa chiaramente a ridurre la dipendenza dall'estero per i medicinali più nuovi ed efficaci. La riforma complessiva del sistema sanitario sarà dunque "un'evoluzione piuttosto che una rivoluzione", come sintetizza Rachel Lee, analista del Boston Consulting Group (Forchielli 2008).

In un paese di 1,3 miliardi di persone, sarebbe necessario un ulteriore mezzo milione di medici di famiglia per fornire i servizi che sono disponibili in molti paesi occidentali. Strutture ospedaliere sono molto diverse da luogo a luogo. Le grandi città come Pechino sono ben servite con ospedali specialistici. Gli Ospedali specialistici, hanno un'ottima attrezzatura e tecnologia: sono in grado di eseguire interventi chirurgici cardiaci, di angioplastica e chirurgia dei trapianti. In molte zone rurali, vi è un sistema strutturato di ospedali locali e di contea con crescenti livelli di competenza. Tuttavia, ci sono aree di estrema povertà in cui il livello di assistenza lascia molto a desiderare. Nelle province più lontane da Pechino, gli ospedali hanno poco in termini di attrezzature moderne, e scarseggiano anche moderni impianti idraulici (Moreton s.d.).

Nonostante l'assenza di un sistema sanitario privato ufficiale, i pazienti possono pagare un importo aggiuntivo di soldi per vedere un medico di loro scelta, in un momento più conveniente, o per ricevere assistenza individualizzata. I cinesi benestanti stanno richiedendo un migliore livello di servizio in ogni ambito della vita, compresa l'assistenza sanitaria, e gli ospedali stanno rispondendo alle loro richieste con la costruzione di unità con confortevoli camere private e assistenza infermieristica speciale (Moreton s.d.).

Un altro elemento del sistema è la Medicina Tradizionale Cinese (MTC). Alcuni medici la praticano in uno stile simile alla medicina occidenteale utilizzano alcune tecniche e farmaci MTC, ma per la maggior parte i due sistemi funzionano separatamente l'uno dall'altro. C'è meno antagonismo tra i due sistemi di ciò che c'è in Occidente. "Quando interrogo miei pazienti cinesi, trovo che spesso si affidano alla medicina tradizionale in aggiunta al farmaco che ho dato loro. (Si affidano ad entrambe entrambe le cose!)" (Moreton s.d.).

Nel 2009 un osservatore rilevava:

E' stata finalmente resa nota la bozza di riforma con cui il Paese della Grande Muraglia, da buon Stato comunista (almeno sulla carta), vuole dare la copertura sanitaria di base a tutta la sua sterminata popolazione e migliorare gli standard qualitativi negli ospedali pubblici. Un sistema sanitario di base che coprirà i bisogni di oltre un miliardo e trecento milioni di cinesi. Nei prossimi tre anni, Pechino spenderà in tutto 124 miliardi di dollari: i grandi ospedali pubblici rimarranno il nucleo centrale del sistema, ma sarà anche sviluppata una rete di ospedali a livello locale e di ambulatori nelle campagne. Già, proprio in quelle zone dove lo sviluppo frenetico che ha caratterizzato le ricche città della costa è quasi un racconto da mille e una notte. Nello stesso giorno, in cui il governo di Wen Jiabao ha fatto anche sapere di puntare ad avere sistemi di assicurazioni sanitarie che coprano le spese e un sistema farmaceutico che fornisca agli ospedali l'afflusso costante di medicine a prezzi equi. Certo è che, mentre la Cina assicurerà (anche se entro il 2020) la copertura sanitaria di base a oltre un miliardo e trecento milioni di persone, gli States non riescono ancora a farlo per una popolazione che equivale a circa un quarto di quella del Colosso d'Oriente (Deugeni 2009).

Il premier cinese Li Keqiang ha sostenuto che l'assistenza medica sarà fornita a tutti i cittadini come servizio pubblico. Egli ha detto che la riforma del sistema sanitario è un problema mondiale che ha bisogno di continui, incessanti sforzi. Governi e servizi competenti a vari livelli devono considerare la riforma come un compito importante per migliorare la vita delle persone e lavorare per fornire un sistema di assistenza medica per tutti cittadini nel servizio pubblico. Liu Yandong, vice premier e capo di un gruppo leader per la riforma nell'ambito del Consiglio di Stato, ha detto che notevoli progressi sono stati compiuti da quando il governo centrale ha iniziato il nuovo ciclo di riforma sanitaria nel 2009. La riforma sanitaria è una garanzia importante per la realizzazione di una società benestante e del sogno cinese. Liu ha chiesto l'istituzione di un sistema di aiuti di emergenza per le malattie siano accelerati e che la funzione del sistema di medicina essenziale sia migliorato. Oltre alle infrastrutture e costruzione della rete delle fondamenta per la riforma, l'assunzione di personale medico di base e i servizi sanitari in ospedali dovrebbero essere migliorati. Liu ha chiesto di procedere con un programma pilota per la riforma degli ospedali a livello di contea, che potrebbe portare alla scelta di un modelloper di riforma che potrebbe essere promosso a livello nazionale. Egli ha espresso sostegno alle riforme della produzione farmaceutica e alla circolazione dei medicinali, all'istruzione e alla ricerca medica per le attrezzature mediche nazionali (Premier Urges 2013).

Presentato dal direttore generale del'Organizzazione Mondiale della Sanità, Margaret Chan, il World Health Report 2013,  evidenzia un aumento medio del 5% dell'investimento paesi a reddito medio e basso, negli ultimi anni, con i livelli più alti in nazioni come Brasile, Cina o India. Il report 2013  è stato presentato significativamente a Pechino dato che la Cina era proprio uno dei riferimenti che il direttore generale della OMS ha utilizzato per sollecitare altri paesi ad espandere il loro sistema di sanità pubblica. Il paese asiatico ha ampliato la propria copertura di sanità pubblica dal 15% della popolazione nel 2008 al 95% di oggi, crescita "fulminea" secondo la Chan, tenendo conto di una popolazione di più di 1.300 milioni di abitanti.  Chan, che era responsabile per la gestione della SARS (sindrome respiratoria acuta grave) quando era a capo della Sanità nella nativa Hong Kong, una decina di anni fa, ha definito "coraggiose" le misure adottate da Pechino e inoltre si è complimentata per lavoro svolto nel controllo il nuovo virus H7N9. Il nuovo ceppo di influenza aviaria, che secondo l'agenzia Xinhua ha mietuto 45 vittime in Cina dallo scorso mese di marzo, senza diffondersi al di fuori del paese asiatico rilevando che i controlli di rilevamento e la prevenzione sono "molto più efficaci"ormai di dieci anni fa (OMS 2013).

Sulla crescita fulminea le cifre date dalla Chan vanno ulteriormente aggiornate. Il New Rural Cooperative Medical System funziona in modo stabile in tutte le parti del paese, nei primi sei mesi del 2013. Entro la fine di giugno, il numero totale di persone coperte da questo sistema ha raggiunto 802 milioni di persone con un tasso di partecipazione del 99%. Il tasso di utilizzo dei fondi è stato del 49%, e lo stato delle spese è sotto controllo. Nella prima metà del 2013, un totale di 860 milioni di persone hanno beneficiato del sistema, con un incremento del 16,2% rispetto al medesimo periodo dello scorso anno (National Symposium 2013).

Ciò è in parte legato ad un massiccio aumento della spesa sanitaria - la spesa totale pro capite per la sanità da tutte le parti - governo, assicurazioni sociali, privati​​ è aumentata del 1300 per cento 1978-2006. La spesa pubblica è aumentata di quasi il 700%, a 7,9 volte i livelli 1978, con un incremento medio annuo del 7,7%.

I sussidi per l'assicurazione medica per i residenti delle aree rurali aumenteranno nel 2013. Il contributo pubblico annuale per ogni residente rurale salirà da 240 yuan a 280 yuan (45,75 dollari). Nell'ambito del programma, i residenti rurali dovranno pagare 20 yuan in più. Pagheranno un premio di 70 yuan per persona, portando il totale per ogni persona a 350 yuan. La Cina ha lanciato il regime di assicurazione rurale nel 2003, nel tentativo di assicurare che vasto numero di i residenti rurali abbiano accesso alle cure mediche a prezzi accessibili e di ridurre la povertà innescata dalla malattia. La quantità di persone interessate dal programma è salito alle stelle da 80 milioni a oltre 800 milioni, ovvero come abbiamo già detto il 99 per cento della popolazione rurale totale del paese. Il fondo medio è passato da 30 yuan nel 2003 agli attuali 350 yuan (Rural Insurance 2013).

Il reddito lordo dei fondi di assicurazione sociale della Cina è aumentato del 20,2 per cento anno su anno arrivando a 2.890 miliardi di yuan (467 miliardi di dollari) nel 2012. La spesa lorda dei fondi di assicurazione sociale è aumentata del 22,9 per cento a partire dal 2011 per raggiungere 2.220 miliardi di yuan, secondo il ministero. I fondi di assicurazione sociale della Cina sono composti da cinque parti, la dotazione di assicurazione di base per gli anziani, l'assicurazione medica di base, l'assicurazione disoccupazione, assicurazione di infortunio sul lavoro e maternità. Alla fine del 2012, un totale di 304.270 milioni di lavoratori, pensionati e beneficiari sono stati coperti dall'assicurazione di base per gli anziani, con un incremento di 20,36 milioni rispetto all'anno precedente. 45.430.000 sono i lavoratori migranti rurali, con un incremento di 4.03 milioni dal 2011 (Revenue Soars 2013).

Intanto tutta la previdenza sociale è in continuo rivoluzionamento. Il Consiglio di Stato ha iniziato una serie di progetti pilota per offrire servizi di assistenza gratuiti per gli anziani a basso reddito con disabilità, o senza figli con un ulteriore sviluppo di prodotti finanziari e assicurativi, nonché modalità per ricevere un  reddito mensile di tipo pensionistico (Pension System 2013).

Il problema delle pensioni d'anzianità è particolarmente sentito, soprattutto nelle campagne. Il patrimonio complessivo gestito dal Consiglio Nazionale della Cina per il Fondo di Previdenza Sociale ha raggiunto quasi 1110 miliardi di yuan (179,6 miliardi di dollari) ala fine del 2012. Il tasso di guadagno annuale del fondo si attesta al 7,01 per cento dello scorso anno, superiore del 0,84 per cento nel 2011 e 4,23 per cento nel 2010. Il fondo è concepito per aiutare ad alleviare i problemi dovuti all'invecchiamento del Paese e come riserva a sostenere le future spese per la sicurezza sociale. (Security Fund 2013). Il programma di assicurazione pensionistica urbana e rurale della Cina copre 486.000.000 persone ad aprile del 2013. Ben 133 milioni di anziani ricevono pensioni mensili. Negli ultimi anni, il governo ha compiuto passi significativi per migliorare il sistema di sicurezza sociale e pensionistico. Il governo ha dato il via un programma pilota di pensione rurale nel 2009 e ha annunciato un  programma  di assicurazione pensionistica sociale pilota per i residenti urbani nel 2011 per espandere la copertura del sistema pensionistico. Con la sponsorizzazione da parte del governo, i residenti rurali di età superiore a 60 possono ricevono donazioni mensili che sono proporzionate al reddito locale. Il pagamento per l'assicurazione comprende due parti differenti: assicurazione di base, che è completamente fornita dal governo, e il conto pensione personale, pagato dai residenti rurali stessi.

Un problema importante è l'istruzioni per i disabili. Quasi 10.180.000 persone disabili e svantaggiate hanno ricevuto aiuto dal 2008 al 2012, portando 4.880.000 persone al di sopra della soglia di povertà. Le sovvenzioni hanno aiutato 318.000 rurali persone disabili in cinque anni e 5.226 basi di alleviamento della povertà sono state create per sostenere 102.000 persone disabili a trovare lavoro. La Cina vuole mantenere sviluppo stabile della sicurezza sociale per i disabili. Più di 2,8 milioni disabili delle città hanno l'assicurazione sociale e 4,99 milioni hanno l'assicurazione medica di base. Il sistema di assicurazione pensionistica per i disabili ora copre le aree rurali e urbane a livello nazionale. In cinque anni, più di 20 milioni di persone disabili urbane e rurali hanno ricevuto aiuto, compresa la fornitura collettiva e garanzie per la vita quotidiana (Disabile 2013). Circa 35.000 persone disabili sono stati iscritti in istituti universitari della Cina dal 2008 al 2012. Inoltre, 5.296 sono stati reclutati nei college di educazione speciale del paese.  I finanziamenti provenienti da lotterie hanno fornito 21.000 pacchetti di sponsorizzazione per l'istruzione pre-scolastica dei bambini disabili, mentre 11.000 hanno beneficiato di altri fondi erogati attraverso vari mezzi I bambini con disabilità che vanno dalla vista e l'udito ai danni mentali, che ricevono l'istruzione obbligatoria ha raggiunto il 72,1 per cento del totale alla fine del 2012, con un incremento di 10 punti percentuali rispetto al 2008 (Disabled People 2013). Le autorità hanno promesso maggiori sforzi per consentire l'accesso all'istruzione obbligatoria per gli 80.000 bambini disabili registrati in età scolare che non hanno attualmente un trattamento scolastico uguale ai loro coetanei. Il Ministero della Pubblica Istruzione attuerà diverse misure permettendogli di inserirsi in classi regolari. La Cina aveva 378.800 studenti che frequentano 1.853 scuole per disabili nel 2012. I governi centrali e locali cinesi hanno investito più di 5,4 miliardi di yuan (circa 879.920.000 dollari) nella costruzione o ristrutturazione di 1.182 scuole per disabili in regioni centrali e occidentali sottosviluppate del paese. Il governo centrale ha stanziato 120 milioni di yuan di sussidi speciali per l'educazione dei disabili in queste regioni (Compulsory Education 2013).

La Cina investe il 5,1% del suo PIL nella sanità. Intanto ci si prepara alle future sfide. Secondo lo schema annunciato dal Consiglio di Stato e preparato dal National Health and Family Planning Commission (NHFPC), la Cina cercherà di realizzare 26 obbiettivi per la riforma sanitaria, compresa l'accelerazione della costruzione di un sistema sanitario nazionale, il consolidamento del sistema di base delle medicine, il miglioramento il funzionamento del base istituzioni mediche promuovendo la riforma degli ospedali pubblici. Ulteriori sforzi saranno fatti per garantire sussidi per i medici rurali e accelerare la creazione di istituzioni mediche a finanziamento pubblico. Il paese creerà un meccanismo per valutare e monitorare il processo durante l'esercizio della riforma, e risolvere i problemi che emergono in modo tempestivo. Secondo la Commissione le 26 attività saranno svolte congiuntamente dal NHFPC, da vari ministeri e dipartimenti (Reform Efforts 2013).

Karen Eggleston, direttirice dell'Asia Health Policy Program (AHPP) presso la Stanford Health Policy ha dichiarato: "La capacità del governo di rispondere alle esigenze dei suoi cittadini meno abbienti contribuisce ad una Cina più produttivo e stabile, e lavora per chiudere le enormi lacune che vediamo nel benessere umano in tutto il mondo.La Cina potenzialmente offre anche un modello per altri paesi in via di sviluppo, come l'India, che potrebbero essere interessati a come far funzionare la copertura sanitaria universale quando si ha un decimo del reddito della maggior parte dei paesi che hanno messo che già l'anno messa in atto".(Bhatia 2014).

Note

[1] Una volta a Kunming per capire se potevo eliminare una cisti di grasso, senza chirurgia: mi visitò un medico che mi prescrisse una pomata. Costo della visita: 30 centesimi di euro. Un'altra volta a Feng Huang, dopo l'asportazione di calcoli renali a Milano, per un'ecografia di controllo: costo 8 euro. L'ultima volta a Lhasa, non per me ma per un poveraccio di 87 anni che dorme per strada. Siccome era tutto ammaccato (e' un eufemismo) lo portai (sei di sera) all'ospedale cinese della cittaà (quello considerato caro). Allora: immediatamente e' stato visitato da 2 (due) medici che, viste le penose condizioni, hanno raccomandato di eseguire immediatamente una TAC della scatola cranica, RX del torace e del bacino, ecografie varie (non mi le ricordo bene dove, sorry ). Il poveretto era molto sporco, ma nessuno mostrava ribrezzo. I reparti erano chiusi, ma li aprirono immediatamente e subito arrivarono i vari specialisti (tutti tibetani). Costo totale 75 euro !!!!!! Le medicine qui hanno un costo che e' una frazione rispetto all'Italia: 10 aspirine 10 centesimi di euro, la pomatina acicloviran per l'herpes costa 1 euro (da noi 12) ecc ecc. scritto da xiaota 9/4/2009 (Sisci 2009)

Bibliografia

Bhatia, Sarah L. 2014. China Provides Universal Health Insurance at a Fraction of the Cost,  The 4th media.org, 3 Febbraio 2014.
China Breves 2013. China. Breves internacional, Avante.N.º 2040, 3 Gennaio 2013.
China passes 2009. China passes new medical reform plan,  Xinhua, 21 Gennaio 2009.
Compulsory Education 2013. China's Compulsory Education to Cover More Disabled Children, Xinhua, 12-07-2013.
Cortassa, Giorgio 2002.  La sanità cinese: i mutamenti, le sfide, la riforma, Mondo Cinese, N. 110 (gennaio-marzo 2002)
Sistema sanitario 2009. Cina riformerà il sistema sanitario nazionale con 120 mld. CRI, 22 Gennaio 2009.
Deugeni, Andrea  2009.  Jintao: sanità per tutti. E Barack arruolaDr House, Pianeta Cina,  8 aprile 2009
Disabile 2013. More Disabled Lifted Out of Poverty, Xinhua,13-09-2013.
Disabled People 2013. Over 40,000 Disabled People Get Higher Education in 2008-2012, Xinhua,11-09-2013.
Egido, Jose Antonio. 2006. La clase obrera industrial china a comienzos del siglo XXI, Rebelión, , 24 dicembre 2006.

Forchielli, Alberto 2008. Cina: la riforma sanitaria corre su Internet, Taccuino da Shanghai, Il Sole 24 Ore Radiocor), 21 novembre 2008.

Forney, Matthew 2003..China's Failing Health System, 12 Maggio 2003. 

Gandásegui, Marco A.  2005. La construcción de la Nueva China, 18 Luglio 2005
Graziosi, Marcello 2007. Le vie inesplorate del “socialismo con caratteristiche cinesi. La Cina e Il 17° Congresso del Partito Comunista.”, Resistenze. 14-12-2007 - n. 207
Health condition 2005. Chinese people's health condition advanced in developing nations, Xinhua, 21 Novembre 2005.
Lobina, Enrico 2009.  La sanità in Cina, 13 Marzo 2009.
López Blanch, Hedelberto 2012.  El milagro económico de China, Rebelión , 09-01-2012
Mohideen, Reihana 2010. The left cannot ignore China's achievement in poverty reduction, Links,15 Ottobre 2010.Moreton, Michael J. sd, MD Healthcare in China.
Medical Reform  2008. Final China Medical Reform Plan Expected In January, China Bio Today, 30 Dicembre 2008.
Prasad, Bhaskar  2011. Alarming Poverty Rate: Is U.S. Becoming a Third World Country? I.B. Times, 14 Settembre 2011.Chen Zhu 2007.  La Chine va bâtir un système de service de santé universel d'ici au 2010. Xinhua, 14 Ottobre 2007 .
Reform Efforts 2013. China Continues Medical Reform Efforts, Xinhua, 26-07-2013
National Symposium 2013. National Symposium on New Rural Cooperative Medical System Held in Beijing, Xinhua, 27-08-2013.
OMS 2013. La OMS insta en Pekín a alcanzar la cobertura de la salud pública universal, Rebelion,17/08/2013.
Ospedali 2008. Cina, sanzionati tre ospedali per traffico d'organi, Reuters, 01/11/2008.
Patnaik, Utsa 1999. Experimenting with market socialism, Frontline, Volume 16 - Issue 21, Oct. 09 - 22, 1999.
Pension Insurance 2013. China's Pension Insurance Covers 486 Million People, Xinhua, 27-05-2013
Pension System 2013. China to Boost Pension System,  CNTV.cn, 22-09-2013.
Pneumoconiosis 2013. China Records Drop in New Pneumoconiosis Cases, Xinhua, 18-09-2013.
Premier Urges 2013. Premier Urges Basic Medical Services for All Citizens, Xinhua, 01-07-2013.
Revenue Soars 2013. China's Social Insurance Funds Revenue Soars, Xinhua, 28-05-2013.
Rural Insurance 2013. China Increases Subsidies for Rural Medical Insurance, Xinhua,12-09-2013.
Security Fund 2013. China's Social Security Fund Tops 1 Trillion Yuan, Xinhua, 28-06-2013.
Sisci, Francesco 2008.  Cina condanna per il latte alla melamina e lancia un programma faraonico per la riforma della sanità di base, La Stampa 200

Sisci, Francesco 2009. Sanità sarà gratis in Cina, La Stampa, 8/4/2009
Yechury, Sitaram 2006. China: Overcoming Problems, Strengthening Socialism. Political Affairs, 12 Dicembre 2006.

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